Результаты 10-летнего исследования бесспорно доказали, что частый самоконтроль и поддержание уровня глюкозы крови в пределах, близких к нормальным, приводит к значительному снижению риска поздних осложнений, вызванных сахарным диабетом, и уменьшению степени их тяжести.

В данной брошюре представлены результаты беспрецедентного десятилетнего исследования, проведенного в США и Канаде. Использование предложенной исследователями системы новых подходов, методов и средств в лечении больных диабетом открыло исключительные перспективы в области профилактики осложнений диабета, показало неведомую ранее эффективность инсулинотерапии в борьбе с сахарным диабетом 1 типа на различных стадиях его развития.

Результаты этого исследования, впервые представленные летом 1993 года, неоспоримо показали, что интенсивная инсулинотерапия с помощью современных средств контроля гликемии и введения инсулина позволяет достичь близкого к нормальному уровня компенсации сахарного диабета и, как результат, значительно снизить риск развития и степень тяжести осложнений.

Таким образом, сегодня у эндокринологов есть прогрессивный метод терапии, позволяющий решить благородную задачу: оказывать более эффективную помощь детям, подросткам, взрослым пациентам, страдающим сахарным диабетом 1 типа, и сделать их жизнь максимально приближенной к жизни здоровых людей.

И.И. ДЕДОВ
Академик Российской Академии медицинских наук,
Директор Федерального диабетологического центра Минздрава PФ,
Главный эндокринолог Минздрава РФ,
Президент Российской ассоциации эндокринологов

Введение

Эта брошюра предназначена для всех нас, чья деятельность связана с проблемой сахарного диабета, то есть лечением, финансированием, медицинским и социальным обслуживанием больных сахарным диабетом в широком смысле слова.

В брошюре приводится краткий обзор исследования (DCCT), полученных результатов и обнадеживающих перспектив их практического применения. DCCT расшифровывается как Diabetes Control and Complications Trial (Исследование по контролю диабета и его осложнений).

Эти исследования являются одними из крупнейших и наиболее важных в истории изучения сахарного диабета, а полученные результаты могут коренным образом изменить традиционные взгляды на лечение этого заболевания.

Результаты исследования открывают широкие перспективы значительного улучшения здоровья и качества жизни людей, страдающих сахарным диабетом.

Эти результаты также помогут по-новому взглянуть на проблему диабета всем заинтересованным специалистам - от рядовых врачей-эндокринологов до первых лиц государства, определяющих политику в области здравоохранения.

Коротко об исследовании DCCT

Исследование DCCT проводилось с 1982 по 1993 год и было посвящено изучению влияния различных режимов лечения сахарного диабета на частоту и степень тяжести поздних осложнений. В исследовании было задействовано 29 различных центров США и Канады при участии 600 врачей и других специалистов. Стоимость этого исследования составила 168 миллионов долларов США. Это -крупнейшее из когда-либо проводившихся исследований сахарного диабета. Но основными отличительными особенностями были не только его масштабы. Благодаря оригинальной структуре исследования и тщательности, с которой оно проводилось, это исследование стало поворотным пунктом, открывшим новые горизонты в лечении инсулинзависимого сахарного диабета.

Цели исследования

1. Изучить эффективность интенсивной инсулинотерапии при сахарном диабете.
2. Выяснить влияние поддержания уровня глюкозы крови в пределах, максимально приближенных к нормальному уровню, на снижение частоты и тяжести поздних осложнений при инсулинзависимом сахарном диабете.
3. Изучить возможность предупреждения развития и последующего прогрессирования ретинопатии, как наиболее распространенного осложнения у больных диабетом.

Структура исследования

В исследование были включены две группы пациентов. Первая группа включала 726 человек без признаков осложнений, характерных для диабета, в частности, без признаков ретинопатии (в дальнейшем она будет именоваться группой первичной профилактики).

Вторая группа включала 715 пациентов с признаками ретинопатии (группа вторичной профилактики).

В каждой группе одним пациентам назначалась традиционная терапия, а другим - интенсивная терапия.

Структура исследования:

• Первичная профилактика
  • Традиционная терапия - 378 пациентов
  • Интенсивная терапия - 348 пациентов
• Вторичная профилактика
  • Традиционная терапия - 352 пациента
  • Интенсивная терапия - 363 пациента

Целью традиционной терапии было клиническое благополучие - отсутствие симптомов гипер- или гипогликемии. Для этого использовались лишь одна или две инъекции инсулина в день, ежедневный самоконтроль, обучение принципам диетотерапии и лечебной физкультуры. Профилактический осмотр этих пациентов проводился ежеквартально.

При интенсивной терапии преследовались те же клинические цели, что и при традиционной терапии, а кроме того поддержание гликемии, максимально приближенной к уровню, который наблюдается у здорового человека:

• До еды 3,9-6,7 ммоль/л (70-120 мг/дл)
• Через 1 час после еды 10 ммоль/л (180 мг/дл)
• Через 3 часа после еды 4,0 ммоль/л (65 мг/дл)

Интенсивная терапия включала как минимум три инъекции инсулина в день или использование инсулиновой помпы (насоса), частое измерение содержания глюкозы в крови (от четырех и более раз в день), госпитализация для начала инсулинотерапии, частые консультации и обучение по диетотерапии, ежемесячный клинический осмотр.

В обеих группах проводились регулярные тесты на выявление микроальбуминурии, протеинурии, а также признаков ретинопатии, нейропатии и нефропатии.

Возраст пациентов, участвовавших в исследовании, продолжительность их заболевания сахарным диабетом, а также исходные уровни гликированного гемоглобина были представлены в самом широком диапазоне (см. таблицу 1).

Средняя продолжительность наблюдения за больными составила 6,5 лет. Изначально исследование планировалось на 10 лет.

Однако, оно было завершено ранее намеченного срока в связи с получением статистически достоверных результатов, показывающих превосходство интенсивной инсулинотерапии над стандартной.

Результаты исследования

У пациентов без диабетической ретинопатии (группа первичной профилактики) интенсивная терапия при частом измерении содержания глюкозы в крови снижала риск развития данного осложнения как минимум на 34%, а максимально - на 76% в зависимости от способов выявления исходной тяжести сахарного диабета (см. рис. 1).

Рисунок 1.
Частота возникновения ретинопатии у пациентов, не имевших ее в начале исследования

Результаты исследования показали, что интенсивное лечение диабета снижает на 45% частоту начальной или пролиферативной ретинопатии и заболеваний органов зрения, требующих проведения лазерного вмешательства. При проведении интенсивного лечения в группе первичной профилактики частота появления первых признаков ретинопатии уменьшилась на 27%.

Интенсивная терапия также оказала благоприятное воздействие на пациентов, с признаками ретинопатии в начале исследования: у пациентов, находящихся на интенсивной терапии, прогрессирование ретинопатии выявилось на 54% реже, чем у пациентов, получающих традиционную терапию (см. рис. 2).

Рисунок 2.
Частота возникновения ретинопатических изменений у пациентов с признаками ретинопатии в начале исследования

Преимущества интенсивной терапии не ограничились профилактикой или снижением прогрессирования ретинопатии. В результате интенсивной терапии на 35% сократилась частота поражения почек, которое оценивалось по уровню микроальбуминурии, во всей изученной группе. Интенсивная терапия также уменьшила клинически значимую микроальбуминурию в группе в целом на 56%.

Интенсивное лечение сокращает риск развития клинически значимой нейропатии на 60% (в группе в целом). В группе первичной профилактики этот риск уменьшился на 70%.

Приведенная ниже таблица показывает снижение частоты развития нефропатии и нейропатии при интенсивной инсулинотерапии по сравнению с традиционной у пациентов обеих групп (см. таблицу 2).

Во время интенсивного лечения уровни гликированного гемоглобина у пациентов были значительно ниже, чем при обычной терапии, хотя лишь у небольшого процента больных этот уровень достигал значений, характерных для лиц без сахарного диабета.

Исследование показало устойчивую тенденцию к уменьшению осложнений со стороны крупных сосудов по мере снижения уровня сахара крови. Отмечалось относительно низкое число случаев поражения сердца, что может быть связано с относительно молодым возрастом исследуемой группы больных (средний возраст - 27 лет).

Исследование показало снижение при интенсивном лечении уровня общего холестерина, но не холестерина липопротеидов высокой плотности.

Исследователи пришли к выводу, что интенсивное лечение не вызывает прогрессирования осложнений со стороны крупных сосудов.

Что означает исследование DCCT для лечения сахарного диабета

Исследование показало, что интенсивная инсулинотерапия позволяет достичь близкого к нормальному уровня компенсации сахарного диабета и, как следствие, значительно снизить риск развития и степень тяжести осложнений.

Побочные эффекты

Наиболее существенным риском, связанным с интенсивным лечением, было трехкратное увеличение частоты развития гипогликемии. Однако, лишь только нескольким пациентам потребовалась коррекция данного состояния, и авторы этого исследования считают, что преимущества снижения осложнений значительно превосходят риск развития гипогликемии при интенсивной терапии. А современные методы контроля гликемии с помощью портативных приборов дополнительно снижают этот риск.

Больные при интенсивном лечении также быстрее набирают вес, чем при обычном лечении.

Контроль содержания глюкозы в крови

Для успешных результатов интенсивной терапии исключительно важным является точное и частое измерение содержания глюкозы в крови. Как минимум, пациенты должны сами проводить контроль сахара крови перед каждой инъекцией или болюсной инфузией из носимого дозатора, чтобы определить, сколько единиц инсулина им требуется. Соответственно, измерение содержания глюкозы в крови следует производить перед каждым приемом пищи и перед сном. Также рекомендуется проводить тестирование через два-три часа после еды, особенно в случаях, когда пациенты находятся в стадии определения необходимой им дозы инсулина. Но проведения самого теста еще недостаточно: пациенты должны также знать, как интерпретировать полученные результаты, и, в случае необходимости, соответственно изменить принимаемую дозу инсулина.

Так как пациенту необходимо проводить до семи измерений содержания глюкозы в крови в день, ему необходим глюкометр - компактный, надежный, легкий в применении и быстро дающий точные результаты.

DCCT и инсулиннезависимый диабет

Исследование DCCT не включало изучение пациентов с диабетом II типа. Однако, не вызывает сомнений, что строгий контроль глюкозы в крови может быть также полезен и для этих пациентов с целью снижения риска осложнений, которые возникают у них также часто, как и у пациентов с диабетом I типа. При этом основными терапевтическими средствами для них могут быть таблетированные сахароснижающие препараты, соблюдение диеты, регулирование физических нагрузок, применяемые с той же целью, что и для инсулинзависимых больных - поддержание гликемии на уровне, максимально приближенном к норме.

Рекомендации

Большинству людей, больных инсулинзависимым сахарным диабетом, показана интенсивная инсулинотерапия, ставящая целью достижение уровня гликемии, максимально приближенного к уровню здорового человека.

Условия реализации принципа интенсивной инсулинотерапии:

1. Мотивация больного к активному управлению сахарным диабетом
2. Комплексное обучение больного
3. Индивидуальный подбор схемы инсулинотерапии и величины вводимых доз инсулина
4. Частый контроль гликемии (до 7 раз в сутки)
5. Соблюдение диеты и программы физических нагрузок в соответствии со схемой инсулинотерапии
6. Психологическая поддержка больного

Заключение

Проведенное исследование подтвердило, что интенсивная инсулинотерапия действительно предупреждает развитие осложнений при диабете, которые могут привести к таким тяжелым последствиям, как слепота, поражение почек, ампутация конечностей, заболевания сердечно-сосудистой системы, инсульты.

Как подчеркивается в выводах группы исследователей, проводивших DCCT, данное исследование возлагает моральную ответственность на врачей, медицинских сестер, диетологов и психологов за то, чтобы они убеждали пациентов в необходимости поддерживать содержание глюкозы в крови на уровнях, как можно ближе к нормальным.

Ни одно исследование еще не показывало столь убедительно преимущества интенсивной инсулинотерапии по сравнению с другими методами лечения. Поэтому все специалисты, участвовавшие в исследовании DCCT и многие их коллеги в разных странах, ознакомившиеся с результатами данного исследования, сошлись во мнении о целесообразности повсеместного внедрения метода интенсивной инсулинотерапии в сочетании с частым контролем уровня глюкозы в крови.