1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

ВОЗ, 1999

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

(ВОЗ, 1999)

Сахарный диабет типа 1 § Аутоиммунный § Идиопатический	Деструкция b-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
Сахарный диабет типа 2	С преимущественной инсулино-резистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё
Другие типы сахарного диабета*	§ Генетические дефекты функции b-клеток § Генетические дефекты в действии инсулина; § Болезни экзокринной части поджелудочной железы; § Эндокринопатии; § Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями; § Инфекции; § Необычные формы иммунно-опосредованного диабета; § Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом
Гестационный сахарный диабет	Возникает во время беременности

*Другие типы сахарного диабета:

· Генетические дефекты функции b-клеток:

- MODY-1

- MODY-2

- MODY-3

- MODY-4

- Митохондриальная мутация ДНК

- Другие

· Генетические дефекты в действии инсулина:

- Резистентность к инсулину типа А

- Лепречаунизм

- Синдром Рабсона – Менденхолла

- Липоатрофический диабет

- Другие

· Болезни экзокринной части поджелудочной железы:

- Панкреатит

- Травма/ Панкреатэктомия

- Неоплазии

- Кистозный фиброз

- Гемохроматоз

- Фиброкалькулезная панкреатопатия

· Эндокринопатии:

- Акромегалия

- Синдром Кушинга

- Глюкагонома

- Феохромацитома

- Тиреотоксикоз

- Соматостатинома

- Альдостерома

- Другие

· Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями:

- Вакор - Тиазиды

- Пентамин - Дилантин

- Никотиновая кислота - a-интерферон

- Глюкокортикоиды - Другие

- Тиреоидные гормоны

- Диазоксид

· Инфекции:

- Врожденная краснуха

- Цитомегаловирус

- Другие

· Необычные формы иммунноопосредованного диабета:

- «Stiff-man»–синдром (синдром обездвиженности)

- Антитела к рецепторам инсулина

- Антитела к инсулину

- Другие

· Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом:

- Синдром Дауна

- Синдром Клайнфелтера

- Синдром Тернера

- Синдром Вольфрама

- Атаксия Фридрейха

- Хорея Гентингтона

- Синдром Лоренса-Муна-Бидля

- Миотоническая дистрофия

- Порфирия

- Синдром Прадера Вилли

- Другие

2. ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена. (ВОЗ, 1999)

Концентрация глюкозы в ммоль/л (мг/%)
	Цельная кровь		Плазма
	Венозная	Капиллярная	Венозная
Н О Р М А
Натощак или Через 2 часа после ОГТТ	> 3.3 (> 59) < 5.5 (< 99)	> 3.3 (> 59) < 5.5 (< 99)	>4,0 (> 72) < 6.1 (< 110)
	< 6.7 (<120)	< 7.8 (< 140)	< 7.8 (< 140)
Сахарный диабет
Натощак или Через 2 часа после ОГТТ или Случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от времени приема пищи	> 6,1 (> 110)	> 6,1 (>110)	> 7,0 (> 126)
	> 10,0 (> 180)	> 11,1 (>200)	> 11,1 (> 200)
	> 10,0 (> 180)	> 11,1 (> 200)	> 11,1 (> 200)
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак (если определяется) и Через 2 часа после ОГТТ	< 6,1 (< 110)	< 6,1 (< 110)	< 7,0 (< 126)
	> 6,7 (> 120) < 10,0 (< 180)	> 7,8 (> 140) < 11,1 (< 200)	> 7,8 (> 140) < 11,1 (< 200)
Нарушенная гликемия натощак
Натощак и Через 2 часа (если определяется)	> 5,6 (> 100) < 6,1 (< 110) < 6,7 (120)	> 5,6 (> 100) < 6,1 (< 110) < 7,8(140)	> 6,1 (> 110) < 7,0 (< 126) < 7,8(140)

Гликемия натощак - означает уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания в течение > 8 час.

ОГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. При этом гликемия определяется до и через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой. Нагрузка глюкозой соответствует:

Ø для взрослых - 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды. Выпить

за 3 – 5 мин.

Ø для детей – 1.75 г глюкозы на кг массы тела (но не более 75 г).

Выпить за 3 – 5 мин.

Диагноз СД должен быть подтвержден повторным определением гликемии в другие дни.

Исследование гликемии для диагностики СД НЕ ПРОВОДИТСЯ:

-на фоне острого заболевания

- на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы)

- у больных с циррозом печени

3. КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 и 2 ТИПА

Показатели		Компенсация	Субкомпенсация	Декомпенсация
НbА1с (%)		< 7,0	7.1 – 7. 5	> 7,5
Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови	Гликемия натощак	5,0-6,0 (90 – 109)	6.1 – 6.5 (110 – 120)	> 6,5 (> 120)
ммоль/л (мг%)	Постпрандиаль-ная гликемия (2 час после еды)	7,5 - 8,0 (136 – 144)	8.1 – 9.0 (145 – 160)	> 9,0 (> 160)
	Гикемия перед сном	6,0-7.0 (110 – 126)	7.1 – 7.5 (127 – 135)	> 7,5 (> 135)

4.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Ø Сахарный диабет легкой формы	§ СД 2 типа на диетотерапии без микро- и макрососудистых осложнений.
Ø Сахарный диабет средней тяжести	§ СД 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений: - Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия (ДР 1), - Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии, - Диабетическая полинейропатия
Ø Сахарный диабет тяжелой формы	§ Лабильное течение СД (частые гипогликемии и /или кетоацидотические состояния) § СД 1 и 2 типа с тяжелыми сосудистыми осложнениями: - Диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия (ДР 2-3) - Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности - Синдром диабетической стопы - Автономная полинейропатия - Постинфарктный кардиосклероз - Сердечная недостаточность - Состояние после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения - Окклюзионное поражение нижних конечностей

5. ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

· Сахарный диабет 1 типа (2 типа) легкой формы ( средней тяжести, тяжелой формы) в фазе компенсации (субкомпенсации, декомпенсации)

Или Сахарный диабет вследствие … (указать причину)

· Диабетические микроангиопатии :

- ретинопатия (указать стадию на левом глазу (OS), на правом

глазу (OD); состояние после лазерфотокаогуляции или

оперативного лечения (если было) от … г.

- нефропатия (указать стадию).

· Диабетическая нейропатия ( указать форму).

· Синдром диабетической стопы (указать форму).

· Диабетические макроангиопатии:

- ИБС ( указать форму)

- Сердечная недостаточность ( указать степень по HYHA)

- Цереброваскулярные заболевания (указать какие)

- Периферическая ангиопатия (указать тип и стадию)

· Артериальная гипертония (указать степень)

· Дислипидемия (если есть)

· Сопутствующие заболевания.

6. Сахарный диабет 1 типа

Деструкция b-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности.

6.1. Терапевтические цели при СД 1 типа

( European Diabetes Policy Group, 1998)

1.Показатели углеводного обмена

Показатели		Норма (без диабета)	Адекватный уровень	Неадекватный уровень
НbА1с (%) при норме 4,0-6,0		< 6,1	6,1-7,5	> 7,5
Самоконтроль глюкозы крови	Натощак/ перед едой	4,0-5,0 (70-90)	5,1-6,5 (91-120)	> 6,5 (> 120)
ммоль/л (мг%)	Через 2 часа после еды	4,0-7,5 (70-135)	7,6-9,0 (136-160)	> 9,0 (> 160)
	Перед сном	4,0-5,0 (70-90)	6,0-7,5 (110-135)	> 7,5 (> 135)

2.Показатели липидного обмена

Показатели, ммоль/л (мг%)	Риск сердечно-сосудистых осложнений
	Целевые значения	Низкий	Умеренный	Высокий
Общий холестерин	< 4.4 (< 175)	< 4,8 (< 185)	4,8-6,0 (185-230)	> 6,0 (> 230)
ЛПНП холестерин	< 2.5 (< 100)	< 3,0 (< 115)	3,0-4,0 (115-155)	> 4,0 (> 155)
ЛПВП холестерин	Муж. Жен. > 1.0 > 1.2 (> 35) (> 46)	> 1,2 (> 46)	1,0-1,2 (35-46)	< 1,0 (< 35)
Триглицериды	< 1.7 (< 150)	< 1,7 (< 150)	1,7-2,2 (150-200)	> 2,2 (> 200)

* Целевые значения показателей липидного обмена предложены NCEP III (США) (2001), приняты ВНОК (Россия) (2004)

3. Показатели контроля артериального давления

	Низкий риск ангиопатии	Умеренный риск ангиопатии	Высокий риск ангиопатии
Уровень АД (мм рт.ст.)	< 130 / 80	130 – 140 / 80-85	> 140 / 85

6.2. Лечение сахарного диабета 1 типа

· Диетотерапия

· Физические нагрузки

· Инсулинотерапия

· Обучение и самоконтроль

Рекомендации по диетотерапии

• из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы ( сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки)

• суточная калорийность должна покрываться за счёт

- углеводов на 55-60%,

- белков на 15-20% -

- жиров на 20-25% -;

• ограничение насыщенных жирных кислот до 10%; замещение насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными (соотношение 1:1:1);

• у детей дошкольного возраста употребление насыщенных жиров не должно быть ограничено;

• необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные единицы (ХЕ)) - зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты и ягоды.

· Таблица подсчета ХЕ - см. на стр. 16-18.

Рекомендации по режиму физических нагрузок

Физические нагрузки всегда сугубо индивидуальны!

· физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемий

· риск гипогликемий повышается в течение физической нагрузки и в ближайшие 12-40 часов после периода длительных и тяжелых физических нагрузок

· при легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 часа требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15г легко усваиваемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом)

· при умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 часа и интенсивном спорте необходимо снижение дозы инсулина, действующего во время и в последующие 6-12 часов после физической нагрузки на 20-50%

· уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки

· при декомпенсации заболевания, особенно в состоянии кетоацидоза, физические нагрузки противопоказаны

Инсулинотерапия СД 1 типа

Для лечения СД 1 типа и профилактики сосудистых осложнений в РФ применяются только генноинженерные инсулины человека или аналоги инсулина человека

Инсулины свиные и человеческие полусинтетические, полученные из свиных в настоящее время не используются

Перечень инсулинов рекомендуемых к применению

у больных сахарным диабетом 1 типа

Инсулины.	Перечень препаратов	Начало действия	Пик действия	Длительность действия
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)	∙Хумалог (Лизпро) ∙НовоРапид (аспарт)	через 15 мин	через 0,5-2 ч	3-4 часа
Короткого действия	∙Актрапид НМ ∙Хумулин R ∙Инсуман рапид	через 30 мин	через 1-3 ч	6-8 часов
Cредней продолжительности	∙Протафан HM	через 1,5 ч	через 4-12 ч	24 ч
действия	∙Хумулин Н	через 1 ч	через 2-8 ч	18-20 ч
	∙Инсуман базал	через 1 ч	через3-4 ч	11-20 ч
Длительного действия (Аналоги инсулина человека)	· Лантус · Детемир	через 1 ч через 2 ч	Нет 10 -14 ч	24-29 ч 16 - 24 ч

* Находится в стадии регистрации

Рекомендуемые режимы инсулинотерапии

Перед завтраком	Перед обедом	Перед ужином	Перед сном
К (А) + П К (А) К (А) + П К (А) + П К (А) + Д К (А)	К (А) К (А) К (А) К (А) + П К (А) К (А)	К (А) К (А) К (А) + П К (А) К (А) К (А)	П П - П - Д

Примечания: К-инсулин короткого действия

П-инсулин средней продолжительности действия

А-аналоги инсулина короткого действия: Хумалог, Аспарт

Д-аналоги инсулина длительного действия: Лантус, Детемир

Ориентировочное распределение дозы инсулина

- Перед завтраком и обедом - 2/3 суточной дозы

- Перед ужином и сном - 1/3 суточной дозы

Суточная потребность в инсулине

Суточная потребность	Дебют диабета	“Медовый месяц”	Длительный диабет	Декомпенсация (кетоацидоз)	Препубертат	Пубертат
в инсулине
(ед/кг массы тела)	0,5-0,6	< 0,4	0,7-0,8	1,0-1,5	0,6-1,0	1,0-2,0

Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно на основании данных самоконтроля гликемии в течение суток.

Устройства для инъекций инсулина

Шприцы инсулиновые	· по 40 ед · по 100 ед
Шприц-ручки	· Новопен · Хумапен · Пливапен · Bd-пен · Оптипен

Все дети, подростки, страдающие сахарным диабетом типа 1, а также беременные женщины, страдающие диабетом, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками)!

Техника инъекций инсулина

• Инсулин короткого действия должен вводится за 30 минут до приема пищи (при необходимости - за 40-60 мин);

• Инсулин ультракороткого действия вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости во время или сразу после еды:

• Инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности действия - бедер или ягодиц;

• Инъекции инсулина рекомендуется делать глубоко в подкожную клетчатку через широко сжатую кожу под углом 45°или 90° в том случае, если подкожно-жировой слой толще, чем длина иглы;

• Рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной области в целях предупреждения развития липодистрофий;

· Перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру

· Инсулины продленного действия (суспензии) перед введением следует тщательно перемешать

6.3. Мониторинг

больных сахарным диабетом 1 типа без осложнений

Показатель	Частота обследования
Самоконтроль гликемии (3-4 р/день)	В дебюте заболевания и при декомпенсации - ежедневно!
Гликированный гемоглобин НвА1с	1 раз в 3 мес.
Биохимический анализ крови: (белок, холестерин, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, К, Nа, Са)	1 раз в год
Общий анализ крови	1 раз в год
Общий анализ мочи	1 раз в год
Микроальбуминурия	1 раз в год, через 5 лет от дебюта заболевания.
Контроль АД	При каждом посещении врача
ЭКГ	1 раз в год
Осмотр ног	При каждом посещении врача
Осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком)	1 раз в год, после 5 лет от начала заболевания; по показаниям чаще.
Консультация невропатолога Рентгенография органов грудной клетки	По показаниям 1 раз в год

При появлении признаков хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска, вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

6.4. Показания к госпитализации больных СД 1 типа

· Дебют сахарного диабета (для назначения и подбора инсулинотерапии и обучения больного правилам самоконтроля гликемии, режима питания, труда и т.п.)

· Диабетический кетоацидоз;

· Прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая);

· Прогрессирование сосудистых осложнений;

· Ургентные состояния: инфекции, интоксикации, показания к операции.

ТАБЛИЦА ПОДСЧЕТА ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ (ХЕ)

1хлебная единица =10-12г углеводов

Молоко и жидкие молочные продукты 1 ХЕ =

1 стакан Молоко 200 мл

1 стакан Кефир 200 мл

1 стакан Сливки 200 мл

Хлеб и хлебобулочные изделия 1 ХЕ =

1 кусок Белый хлеб 20 г

1 кусок Ржаной хлеб 25 г

5 штук Крекеры ( сухое печение ) 15 г

15 штук Соленые палочки 15 г

2 штуки Сухари 15 г

1 ст. ложка Панировочные сухари 15 г

Макаронные изделия 1 ХЕ =

1- 2 ст. ложки в зави- Вермишель, лапша, рожки,

симости от формы изделия макароны* 15 г

*имеются в виду несваренные. В вареном виде 1 ХЕ содержится в 2- 4 ст. ложках продукта (50г) в зависимости от формы изделия

Крупы, мука 1 ХЕ =

1 ст. ложка Гречневая* 15 г

1/2 початка Кукуруза 100 г

2 ст. ложки Кукурузные хлопья 15 г

1 ст. ложка Манная* 15 г

1 ст. ложка Мука ( любая ) 15 г

1 ст. ложка Овсяная* 15 г

1 ст. ложка Овсяные хлопья* 15 г

1 ст. ложка Перловая* 15 г

1 ст. ложка Пшено* 15 г

1 ст. ложка Рис* 15 г

*-имеется в виду 1 ст. ложка сырой крупы; в вареном виде ( каша ) 1 ХЕ содержится в 2 ст. ложках продукта ( 50 г ).

Итак, 2 ст. ложки любой каши = 1 ХЕ!

Картофель 1 ХЕ =

1 штука величиной с Картофель 65 г

крупное куриное яйцо

2 ст. ложки Картофельное пюре 75 г

2 ст. ложки Жареный картофель 35 г

Сухой картофель 25 г

Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой) 1 ХЕ =

2-3 штуки Абрикосы 110 г

1 штука, крупная Айва 140 г

1 кусок ( поперечный срез ) Ананас 140 г

1 кусок Арбуз 270 г

1 штука, средний Апельсин 150 г

1/2 штуки, среднего Банан 70 г

7 ст. ложек Брусника 140 г

12 штук Виноград 70 г

15 штук Вишня 90 г

1 штука, большой Гранат 170 г

1/2 штуки, крупный Грейпфрут 170 г

1 штука, средняя Груша 90 г

1 кусок Дыня 100 г

8 ст. ложек Ежевика 140 г

1 штука Инжир 80 г

1 штука, крупная Киви 110 г

10 штук, средних Клубника 160 г

6 ст. ложек Крыжовник 120 г

8 ст. ложек Малина 150 г

1 штука, небольшое Манго 110 г

2-3 штуки, средних Мандарины 150 г

1 штука, крупный Персик 120 г

4 штуки, средние Сливы 90 г

7 ст. ложек Смородина 140 г

1 штука, средняя Хурма 70 г

7 ст. ложек Черника, черная смородина 140 г

1 штука, среднее Яблоко 90 г

6-8 ст. ложек ягод, таких как малина, смородина и т. д. в среднем соответствует 1 стаканчику (1 чайной чашке) этих ягод.

Около 100 мл сока (без добавления сахара, 100% натуральный сок) содержит примерно 10 г углеводов.

Другие продукты 1 ХЕ =

1 штука, средняя Котлета

1 стакан Квас 250 мл

1 стакан Пиво 250 мл

Мороженое 65 г

1 ст. ложка Сахар- песок 10 г

2,5 куска Сахар кусковой 10 г

Для усвоения 1 ХЕ (12 г глюкозы) требуется 1-2 ед. инсулина (в зависимости от индивидуальной чувствительности).

Ориентировочная потребность в ХЕ в сутки

Люди тяжелого физического труда с дефицитом массы тела	25-30 ХЕ
Люди, выполняющие среднетяжелую работу с нормальным весом	20-22 ХЕ
Люди с сидячей работой	15-18 ХЕ
Малоподвижные пациенты с умеренно избыточным весом	12-14 ХЕ
Пациенты с избыточным весом	10 ХЕ
Пациенты с ожирением	6-8 ХЕ